O efeito pós-fertilização da contracepção hormonal de emergência

Portanto, pelo menos dois estudos^12,17 demonstraram que a contracepção de emergência hormonal (os CE), inclusive na fase pré-ovulatória, não previne consistentemente a gravidez e, por definição permite a ovulação nesses casos. Alguns especularam²⁹ acerca de que se não se inibe a ovulação, outros mecanismos podem atuar como a alteração no muco cervical ou a alteração nas trompas de falópio durante o transporte do esperma ou do embrião. Entretanto, não existem dados clínicos que possam comprovar diretamente a teoria sobre estes mecanismos. No entanto, existem, sim, dados que provam diretamente os efeitos potenciais da contracepção de emergência na implantação.

EFEITOS NA IMPLANTAÇÃO

Os contraceptivos orais (CO) afetam adversamente o processo de implantação⁶, isto tem implicações para o Regime de Yuzpe e o Plano B, porque eles estão compostos pelos mesmos hormônios contidos nos atuais contraceptivos orais (CO). Os CO afetam as integrinas, um grupo importante de moléculas de adesão que tiveram um papel na área da fertilização e da implantação. Somkutim et al.³⁰ afirmam: "Estas alterações do epitélio estromal e a integrina sugerem, que a receptividade do útero está comprometida e esse é um dos mecanismos de ação contraceptiva." Além disso, as prostaglandinas são fundamentais para a implantação mas o uso dos contraceptivos orais (CO) diminui a quantidade de prostaglandinas disponíveis para a implantação.^31,32 Finalmente é bem conhecido o fato de que os contraceptivos diminuem a grossura do endométrio, isso foi verificado por ressonância magnética^33,34 e um endométrio mais delgado torna mais difícil a implantação^35-39 É possível que o uso da contracepção de emergência tenha os mesmos efeitos no endométrio, já que se trata dos mesmos componentes dos contraceptivos orais. Um número de estudos apóia esta hipótese e mostra alterações na histologia do endométrio^1,40 ou nos níveis uterinos de receptores de hormônios⁴¹, os quais persistem durante dias depois de haver usado o Regime de Yuzpe. Todas estas descobertas sugerem que o uso do Regime de Yuzpe afeta desfavoravelmente o endométrio.

Além da evidência teórica de que o uso dos CE está relacionado com os efeitos adversos no endométrio que impedem a implantação; Hertzen e Van Look¹² acharam que o uso do Regime de Yuzpe e do Plano B reduziu o número de gravidezes que se esperava que acontecessem quando se usaram nas fases ovulatórias (17- 13 dias antes do ciclo menstrual seguinte), na fase post-ovulatória (< 13 dias antes do ciclo menstrual previsível), bem como na fase pré-ovulatória (como dissemos antes). Nos grupos que usaram o Regime de Yuzpe na fase ovulatória, ocorreram 17 gravidezes (esperavam-se 54, se não tivessem sido administrados os CE), enquanto que sete ocorreram na fase pós-ovulatória (esperavam-se 11). No grupo que usou o Plano B, ocorreram 7 gravidezes (esperavam-se 53) na fase ovulatória; enquanto que duas ocorreram na fase pós-ovulatória (esperavam-se 10). Estes dados são consistentes com a hipótese de que os contraceptivos hormonais têm um efeito pós-fertilização no endométrio. No caso do uso da contracepção de emergência na fase ovulatória, é possível ainda que outros mecanismos possam ter um papel (ou seja, uma mudança na viscosidade do muco ou a alteração do transporte do esperma, do óvulo ou do embrião ao longo da trompa). Entretanto, não encontramos suficiente informação que apóie estas teorias.

Aumento do risco de gravidez ectópica?

Um dos resultados do efeito pós-fertilização dos CE hormonais pode ser um aumento da quantidade de gravidezes ectópicas. Se a ação dos CE na trompa de falópio e no endométrio não tivessem efeitos pós-fertilização, então a redução na taxa de gravidezes intra-uterinas (GI) em mulheres que tomam contraceptivos de emergência (CE), deveria ser proporcional à redução na taxa de gravidezes ectópicas (GE) em mulheres que tomam contraceptivos orais (CO). No entanto, como o efeito dos contraceptivos hormonais de emergência é aumentar a taxa de GE/GI, isto indicaria que um ou mais efeitos de pós-fertilização estariam acontecendo⁶.

A proporção de gravidezes ectópicas é um pouco menos de 2%⁴². No único estudo que conhecemos acerca dos CE hormonais e as gravidezes ectópicas, Kubba e Guillebaud⁴³ notaram que em 715 mulheres que usaram o Regime de Yuzpe ocorreram 17 gravidezes, incluindo uma gravidez ectópica (ou seja, uma taxa de gravidez ectópica de 5.9%), apoiando assim a possibilidade de um ou mais efeitos pós-fertilização. Entretanto, a confirmação de tal efeito exigirá uma série mais ampla de estudos de gravidez em pacientes que praticam a contracepção de emergência, para determinar se a proporção de gravidezes ectópicas é realmente mais alta que naquelas mulheres que não usaram contraceptivos de emergência.

Contribuição relativa do efeito pós-fertilização

Como dissemos anteriormente dois estudos pequenos^10,11 sugeriram que a contracepção de emergência pode inibir a ovulação em 55-75% dos casos. Na muito otimista suposição de que os CE hormonais impeçam a ovulação em 87.5% dos casos, Trussell e Raymond⁴⁴ julgaram que os mecanismos "que não impedem a ovulação constituem entre 13-38% da efetividade estimada do Regime de Yuzpe." Esta faixa é maior que 12.5% porque os CE hormonais freqüentemente se usam durante a ovulação ou depois, quando por definição outros mecanismos que não são para prevenir a ovulação, estão atuando. O mecanismo mais provável é o efeito pós-fertilização porque afeta o endométrio.

Resumo e implicações

A evidência apóia a afirmação de que o uso da contracepção de emergência (CE) nem sempre inibe a ovulação, ainda que seja usada na fase pré-ovulatória. O fato é que podem alterar desfavoravelmente o endométrio em qualquer época do ciclo em que sejam usadas, e o efeito persiste vários dias. As taxas reduzidas de gravidez comparadas com o número de gravidezes que se esperavam ocorreram em mulheres que usam os CE na fase pré-ovulatória, ovulatória ou pós-ovulatória, estão relacionadas com um efeito pós-fertilização, o que pode ocorrer quando se usam os CE em qualquer um destes ciclos menstruais.

Esta interpretação da literatura tem importantes conseqüências devido ao debate no uso dos CE.⁴⁵ Por exemplo, muitos estados têm leis com cláusulas de consciência nas quais o pessoal médico (médicos, enfermeiras, farmacêuticos e restante pessoal médico) não pode ser obrigado a participar em abortos cirúrgicos ou químicos, nem a indicar a ninguém que realize um aborto. Portanto, este efeito pós-fertilização pode ter implicações legais para o pessoal ligado à saúde que receita ou faz objeções acerca de receitar estes fármacos.

Os protocolos dos departamentos de emergência também poderiam estar afetados pela evidência deste efeito pós-fertilização. Por exemplo, os departamentos de emergência de hospitais católicos usualmente não permitem os CE ou fazem um uso limitado deles (por exemplo, apenas como pré-ovulatório)⁴⁵. Os hospitais católicos que permitem o uso dos CE na etapa pré-ovulatória poderiam querer revisar suas políticas se é verdade que não há um efeito totalmente antiovulatório e existe a possibilidade de um efeito pós-fertilização, ainda que se usem os CE antes da ovulação. Muitos dos hospitais leigos têm menos limites no que diz respeito ao uso dos CE, sobretudo para os protocolos de violação. De qualquer maneira, a evidência do efeito pós-fertilização no uso dos CE é importante para que os médicos possam tomar decisões morais de receitar ou não uma droga que pode causar um aborto precoce.

Nossas conclusões têm limitações potenciais. Como não existem estudos não controlados em mulheres que estão usando os CE, nossas conclusões se baseiam em séries de casos informados. Entretanto, esta é a melhor informação no uso dos CE que está disponível. Também assumimos que com base nas nossas conversações com médicos e outras pessoas em todo o país, muitos médicos e pacientes estarão preocupados pelo possível efeito pós-fertilização. Ainda que existam evidências que apóiam nossa hipótese^45,46 são necessárias maiores pesquisas científicas. Entretanto, esta informação deveria incluir-se quando se obtém o consentimento dos pacientes, para eles ficarem alertas destas opções e complicações e que possam decidir, com base na informação que já está disponível.

Independentemente das convicções pessoais do médico ou do pessoal ligado à saúde sobre o mecanismo de ação dos CE, os pacientes têm o direito de serem informados sobre o que diz respeito a suas crenças e valores. Algumas pessoas nos sugeriram que até não ter certezas acerca do efeito pós-fertilização dos CE, esta informação não deveria ser incluída no consentimento informado. No entanto, os efeitos prejudiciais que ocorrem raras vezes, mas que são importantes, constituem uma parte essencial de outras discussões sobre o consentimento informado na medicina, principalmente quando o paciente considera importante essa possibilidade de risco que apenas ocorre. Um exemplo disso é o caso do uso de anestesia. Existem muito poucas mortes provocadas pela  anestesia que é administrada aos pacientes para as intervenções cirúrgicas. Considera-se algo adequado e legalmente necessário que se informe ao paciente da possibilidade de morte antes de submeter-se a elas, devido à importância desse risco. Portanto, para a mulher para a qual é importante a morte provocada de um zigoto ou um embrião, não discutir com ela a possibilidade de que ocorra esta perda, ainda que tal possibilidade seja remota, seria uma falha. Além disso, com base na documentação que analisamos neste artigo, parece que o efeito dos CE pós-fertilização é mais comum que o que reconhece a maioria dos médicos e pacientes. Isto é particularmente verdadeiro devido a que nos estudos que se têm realizado até hoje, é mais comum que as mulheres solicitem o tratamento (os CE) depois de haver mantido relações sexuais próximas temporalmente ao momento da ovulação, que depois de terem relações sexuais antes da ovulação.⁴⁴

Algumas pessoas nos disseram que pôr muita ênfase nos efeitos pós-fertilização poderia fazer com que as mulheres não escolham os CE e isso poderia aumentar o número de gravidezes não desejadas. No entanto, ambas as opiniões não levam em conta o valor do direito da mulher a tomar decisões, com base no consentimento informado. Durante as conversações com o paciente sobre o consentimento informado, é possível que não seja boa idéia pôr excessiva ênfase na possibilidade de um risco só. Todavia, não mencionar esse risco possível seria não dar a possibilidade de obter um adequado consentimento informado. Portanto, deve-se falar sobre o risco potencial de efeitos pós-fertilização, e se deve incluir tal informação dentro da evidência médica que está disponível.

Um verdadeiro consentimento informado exige a compreensão por parte da paciente e do médico, a difusão da informação e a troca das interpretações. Se um mecanismo pós-fertilização da contracepção de urgência hormonal violasse os valores morais de uma mulher, a falha do médico ou do fornecedor do tratamento na comunicação desta informação, eliminaria a probabilidade de que o consentimento da mulher fosse realmente informado.

Finalmente, opinamos que existe potencialmente a possibilidade de um impacto psicológico negativo em mulheres que valorizam a vida humana a partir da concepção. Não lhes foi oferecido um verdadeiro consentimento informado sobre o uso dos CE, e acabam conhecendo os possíveis efeitos pós-fertilização depois de usá-los. Isto poderia ocasionar desilusão, culpa, tristeza, medo, raiva ou depressão; ou a sensação de terem sido violentadas por seu fornecedor de saúde. A literatura médica não apóia a hipótese de que nenhum paciente se importa com os efeitos pós-fertilização.^45,47-49

O doutor Chris Kahlenborn MD trabalha no Departamento de Medicina Interna do Hospital Altoona e do Hospital Bon Secours em Altoona, Pennsylvania. Seu e-mail é: kahlen@alt3.com

O doutor Joseph B Stanford MD MSPH é professor assistente do Departamento de Família e Medicina Preventiva da Universidade de Utah, Salt Lake City, Utah.

O doutor Walter L Larimore MD é professor clínico associado de Medicina Comunitária e de Família da Universidade de South Florida em Tampa, Flórida.

Os autores agradecem a Dorothy Dugandzic BS e Walt Severs PhD sua ajuda técnica.

Apêndice 1 . Crítica da eficácia da contracepção de urgência.

A medida da eficácia é importante para a análise da probabilidade de um efeito pós-fertilização. Por exemplo, se a utilização da contracepção de urgência tivesse uma taxa de eficácia de 0%, a questão de uma ação pós-fertilização não teria sentido. O uso da contracepção de urgência foi autorizado pela Food and Drug Administation na ausência de um estudo prospectivo e randomizado (com uma amostra de casos tomados ao acaso) quanto a sua eficácia^3,21. Na verdade sua eficácia foi julgada a partir de estudos que examinamos neste artigo. Levamos em conta as taxas de eficácia com base em dados brutos, comparando-as com as estimativas calculadas por Trussel et al.²⁰ Para cada um dos 8 estudos apresentados na Tabela #1. Trussel et coll. utilizaram estas ultimas estimativas para calcular uma taxa de efetividade global de 74,1%, enquanto que os dados brutos indicam uma taxa de 65,7%.

Nestes estudos, as taxas de gravidez da coorte estavam comparadas com as taxas de gravidez estimadas a partir de controles históricos. Precisamente, as taxas de referência das gravidezes estavam fundadas no procedimento desenvolvido no estudo de Dixon,²² que estimava a taxa presumida de gravidez nas mulheres com uma única união sexual num dia preciso do ciclo menstrual. Dixon fundou a probabilidade de gravidez por dia específico conforme 2 estudos principais: Schwartz et coll ; (1979)²³ et Barret et Marshall (1969)²⁴. Nas análises posteriores, Trussel et coll. abandonaram o estudo de Schwartz que estava baseado na inseminação artificial e acrescentaram outro grupo de controle histórico a partir de um grupo de mulheres buscando engravidar em Carolina do Norte, no início dos anos 1980²⁵. Fazendo isto, Trussel et coll. não compararam na verdade um grupo e controles contemporâneos. Este problema de concepção maior poderia tornar incertas as conclusões dos estudos por duas razões:

1. Nos anos 1960, a taxa de infertilidade era mais baixa que nos anos seguintes. Por exemplo, « a infertilidade aumentou em 177% entre as mulheres casadas de 20 a 24 anos de idade entre 1965 e 1982.»²⁶ Assim poderíamos esperar, nos controles de Barrett, uma taxa de infertilidade inferior à da coorte estudada (mulheres utilizando a contracepção de urgência). Wilcox et al.²⁵ constataram também que «as mulheres eram excluídas se tinham uma doença crônica séria ou se elas ou seus parceiros tinham um problema precedente de infertilidade ». Nenhum destes casos de estudos contava com detecção de infertilidade. Portanto é provável que os dois estudos de referência tivessem uma taxa de infertilidade mais baixa que os casos do estudo. Neste caso os estudos sobre o uso da contracepção de urgência utilizando controles históricos como elementos de comparação poderiam sobrestimar a eficácia da contracepção de urgência sobre a prevenção ou a detenção da gravidez.

2. Do fato de escolher controles sobre mulheres que não tentavam utilizar a contracepção de urgência para impedir a gravidez poderiam decorrer diferenças que afetariam os resultados. Por exemplo alguns controles (grupos de referência) vêm dos estudos de Barrett e Marshall²⁴ que haviam analisado 241 casais que utilizavam o método natural de planejamento familiar baseado na temperatura basal. Algumas mulheres tentavam chegar à concepção, como as mulheres estudadas por Willcox et al.²⁵ Era sabido que nenhuma estava sob o estresse de uma violação ou do estresse de outra situação difícil. Enquanto isso, as oito coortes citadas por Trussel tentavam prevenir a gravidez ou interrompê-la, e provavelmente tivessem mais estresse emocional que o grupo de mulheres de referência que desejava a gravidez. Se formos estudar dois grupos de mulheres, o primeiro desejando a gravidez, e o outro não desejando-a e sob estresse, a taxa de fertilidade poderá variar consideravelmente, porque é possível que sob estresse extremo, a secreção hormonal que induz a ovulação pela glândula pituitária esteja inibida. Por exemplo, Diamond²⁷ citava um estudo prospectivo em Minnesota sobre 4000 mulheres que tinham sido violadas e entre as quais nenhuma tinha ficado grávida. Isto poderia ser um sinal de uma mudança hormonal endógena com a qual o corpo da mulher inibisse a ovulação durante, ou logo após a violação.

3. Todos os estudos relativos à contracepção de urgência se baseiam num momento preciso da ovulação comparado com a extensão do ciclo (por exemplo, no dia décimo-quarto antes do ciclo menstrual seguinte). Entretanto, a duração da fase de luteinização muda muito, de uma para outra, e numa mesma mulher, inclusive com mulheres que têm um ciclo menstrual regular.²⁸ Portanto, alocar probabilidades de concepção utilizando o conceito de «tal dia com relação à ovulação» é impreciso.

Acreditamos que acerca das razões dadas anteriormente as estimativas de taxa de eficácia da contracepção de urgência são muito hipotéticas e exigem maior análise.

Referências